Pelvic MRI T1FSE T2frFSE T2FSfrFSE 15Gleich nach der Erstdiagnose „Prostatakarzinom“ durch eine Biopsie stellt sich die Frage: ist das Karzinom noch auf die Prostata lokalisiert oder haben sich die Krebszellen schon außerhalb der Prostata ausgebreitet?

Um diese wichtige Frage zu klären, werden verschiedene bildgebende Verfahren eingesetzt.

Multiparametrische MRT
Es ist die Methode der Wahl zur Entdeckung von Prostatakarzinomen mittels MRT (Kernspintomographie). Dieses Verfahren eignet sich auch zum lokalen Tumorstaging. Es kann ein eventuell bereits vorhandenes Prostatakapsel-überschreitendes Tumorwachstum festgestellt als auch die Frage geklärt werden, ob die Samenblasen schon vom Tumor befallen sind. Dann wäre bereits ein fortgeschrittenes Tumorstadium T3a bzw. T3b erreicht.
Um auch eventuell schon befallene lokale Lymphknoten (im Beckenbereich) entdecken zu können, ist diese multiparametrische MRT allein leider nicht ausreichend.

Wenn es um eine lokale Rezidivdiagnostik (ein vorbehandeltes Prostatakarzinom ist erneut aktiv geworden) geht, dann kann die Kombination mit einem Kontrastmittel (DCE-MRT) aufschlussreich sein. Derzeit hat hier aber noch die PET (Positronenemissionstomographie) den Vorrang. Um Knochenmetastasen feststellen zu können, wird die DWI-MRT eingesetzt. Die klassische Knochen-Szintigraphie ist im klinischen Alltag zum Nachweis von Knochenmetastasen jedoch noch üblich.

Eine funktionelle MRT-Technik ist die MR-Spektroskopie (MRS). Hier wird während der MRT-Untersuchung gleichzeitig der Stoffwechsel der Prostatazellen gemessen. Wenn ein erhöhtes Cholinsignal und gleichzeitig ein erniedrigtes Citratsignal gemessen werden, handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um aktive Prostatakarzinomzellen. Leider können bisher nur wenige Experten dieses Verfahren korrekt an- und auswerten.

Die DCE-MRT ist ein weiteres funktionelles MRT-Verfahren. Hier wird durch Gabe eines geeigneten Kontrastmittels der Durchblutungsgrad im Prostatagewebe gemessen. Karzinomgewebe hat eine höhere Blutgefäßversorgung und stellt sich mit dieser Methode deutlicher dar.

Die multiparametrische MRT hat insgesamt eine gute Sensitivität von 74% (bei 74 von 100 Prostatakarzinom-Patienten wird die Erkrankung durch dieses Diagnoseverfahren korrekt festgestellt) und eine Spezifität von 88% (von 100 Untersuchten sind 88 Patienten als korrekt „gesund“ diagnostiziert worden).

Um durch dieses neuartige MRT-Verfahren nachgewiesene auffällige Herde in der Prostata zu biopsieren, wird zur Zeit noch die ultraschallgesteuerte Biopsie genutzt. Nachteil: die im multiparametrischen MRT festgestellten Herde sind nicht immer auch im Ultraschall zu sehen. Also weiterhin ein „Stochern im Nebel“? Eine Abhilfe könnte ein neues Verfahren bringen. Die bildfusionsgesteuerte Biopsie (MRT/TRUS-Fusionsbiopsie = es werden die Daten des Ultraschalls und der MRT zusammengelegt und genutzt) erlaubt eine gezielte Biopsie der tatsächlich auffälligen Herde. Die Feststellung von Prostatakarzinomzellen in den Biopsieproben ist durch dieses Verfahren deutlich sicherer als durch das transrektale Ultraschallverfahren allein.

PET/CT und PET/MRT

Seit ca. 16 Jahren gibt es die Kombinationsgeräte von PET mit CT (PET/CT). Seit ca. 6 Jahren gibt es Kombinationsgeräte von PET mit MRT (PET/MRT). Diese Geräte stehen derzeit nur in wenigen Zentren zur Verfügung.

PET-Untersuchungen zum Nachweis von stoffwechselaktiven (= lebenden) Prostatakarzinomzellen werden mit Cholinderivaten gemacht. Derzeit werden vermehrt Oberflächenmembran-bezogene Substanzen (PSMA-Liganden) in der Diagnostik eingesetzt. Fast jedes Prostatakarzinom (egal ob niedrig- oder hoch-gradig differenziert) hat an seiner Oberfläche das Molekül PSMA ausgebildet. An dieses Molekül können die PSMA-Liganden binden und markieren damit zuverlässig Prostatakarzinomgewebe.

Wie kann ein (Lokal-)rezidiv eines Prostatakarzinoms aufgespürt werden?

Die meisten Daten dafür liegen für das PET/CT vor. Am häufigsten wurde Cholin als Marker verwendet. Um aus einem PET/CT tatsächlich valide die gewünschten Informationen zu erhalten, ist die Höhe des PSA-Wertes entscheidend.
Bei einem PSA-Wert von über 3 ng/ml konnte bei 73% der untersuchten Prostatakarzinom-Patienten ein positiver Befund erhoben werden. Bei einem PSA-Wert von unter 1 ng/ml ist die Entdeckungsrate nur noch bei 36%. Wer zeitgleich zur vorgesehenen PET/CT noch eine Hormondeprivationstherapie macht, sollte 4 Wochen vor der PET/CT-Untersuchung die Hormonblockade unterbrechen.

Wenn bei einem Patienten nur der PSA-Wert wieder ansteigt (biochemisches Rezidiv), er bisher auch noch keine Hormontherapie gemacht hat und das Cholin-PET/CT ist positiv (das heißt, es werden stoffwechselaktive Krebszellen gefunden), dann ist die 15 –Jahres-Überlebensrate bei diesen Patienten bei knapp 42% (das heißt, von 100 vergleichbaren Patienten leben nach 15 Jahren nur noch 42 Patienten). Wenn bei einem Cholin-PET/CT bei diesen Patienten keine speichernden Krebszellen gefunden werden, dann haben diese Patienten eine besonders hohe 15-Jahres-Überlebensrate von 95%.

Um das Wiederauftreten der Krebserkrankung (Rezidiv) schon frühzeitig sichtbar machen zu können, geht man zunehmend auf die PSMA-Liganden-PET (68Ga-PSMA-PET) über. Bei diesem neuartigen Verfahren sind positive Ergebnisse schon bei PSA-Werten unter 1,0 ng/ml zuverlässig zu erhalten. Damit können Nachbehandlungen bei Rezidiven deutlich früher als bisher geplant und durchgeführt werden. Die Prognose für den Patienten bessert sich durch rechtzeitige eingeleitete Therapiemassnahmen.

Wie können Skelett-Metastasen zuverlässig erkannt werden?

Das 18F-FDG-Pet ist zum Nachweis von Knochenmetastasen deutlich schlechter geeignet als die klassische Skelettszintigraphie. Bessere Ergebnisse im Nachweis von Knochenmetastasen zeigt das 18F-Fluorocholin-PET
(WM)